插畫 詹喬棻2016.4.6
兒童是國家未來的主人翁，保護每個孩子健康安全長大，即是保障國家的繁榮前景，沒有人會否定這樣的理念。但無法享有充分保護的孩子，童年經歷對日後有何影響？生命早期的苦難，到底是磨練心智的歷程？還是一生不幸的開端？國家若坐視兒童不幸處境，未來又要付出怎樣的代價？
美國聯邦疾病管制局（CDC）很多年前就開始研究這個議題，不只分析極端個案，而是廣泛討論兒童期不良經驗，包括遭遇──被忽視、貧困、身心虐待、家庭變故等情況，日後帶給成年人的影響，從 17337 名長期追蹤案例以及相關研究，所勾勒的事實，令人不由得心生警惕，也帶動美國醫療、教育、社工等領域的實務調整。
兒童期負面經驗（Adverse Childhood Experience）的研究，始於 30 年前，美國醫院在診治肥胖症病人的意外發現。
1980 年左右，美國開始流行液體減肥法，美國大型醫療機構凱薩（Kaiser Permanente）的內科醫師費利帝（Vincent Felitti），便用這種方式幫助一群嚴重肥胖的人減重，按部就班的治療效果也很不錯，有人甚至 1 年減掉 130 多公斤。
許多肥胖症患者突然放棄減重治療，原因是⋯⋯
但另一方面，減重治療的中輟率（dropout rate）也高達 50%，許多原本減肥進度領先的患者，會突然放棄治療，迅速復胖到原本體位，讓醫療團隊很洩氣。費利帝在深入研究 2,000 個病例後發現：
- 多數減重中輟者，出生時體型很正常；
- 他們體重數字並非逐年增加，而是突然大暴走，之後瘦不下來、也不會更胖，體位穩定維持著。
他開始詢問患者可能原因，其中有個問題是:「幾歲開始有性行為？（How old were you when you became sexually active?）」有一次費利帝口誤，不小心把問題說成：「開始有性行為時，體重多重？（How much did you weigh when you were first sexually active?）」
對方回答：「40 磅（18 公斤）。」當時費利帝並沒有會意過來，又再問了一次。對方回答一樣，然後大哭說：「4 歲⋯⋯跟爸爸⋯⋯」
行醫 23 年的費利帝之前只遇過一位亂倫病患，一時之間不知如何反應，以為是特殊個案，怎知不到 10 天，另一名病患也說了相同情況。他詢問其他人是否有相同經驗，結果令人難以置信。（註一）
接著，費利帝跟同事約談了 286 個病患，這些患者過半有兒時受虐經歷，還有一名 23 歲遭性侵的女病患，受攻擊後 1 年胖了 47 公斤，只因不想被人注意⋯⋯；對於這些超重 45 到 180 公斤的人來說，太胖似乎不是問題。
一名減掉三分之二體重之後放棄減重的女病患（見下圖）死前曾告訴醫生：「除了吃東西，我找不到面對痛苦的其他解決方法。」還有一名戒掉每天 3 包菸後又迅速增胖 135 公斤的女性坦言：「變胖是為了保護自己。」
也就是說，看似健康問題的暴飲暴食，其實是他們面對痛苦的解決之道；醫治肥胖問題，反而挪走她（他）們逃避問題的出口，放棄減肥的人很多都有類似情況。
費利帝後來在醫學年會發表這 286 個病患的臨床研究，遭在場訝異聽眾猛烈攻擊，同業甚至質疑病患說謊，患者應是為貪吃找藉口⋯⋯。但當時一位美國疾管局官員認為，兒虐經歷如果影響如此深遠，有必要針對一般人展開調查，也因此意外促成了橫跨地域與學門的大規模研究。
兒童期負面經驗越多，健康狀況越糟
費利帝開始探索，除了嚴重肥胖，童年的負面經驗在日後是否會帶來其他衝擊？他與疾管局流行病學家安達（Robert Anda）合作，彙整資料後提出 10 種「兒童期不良經歷」（Adverse Childhood Experiences, ACEs）問卷。
問卷通過專業審查後，研究團隊在 1995 年到 1997 年間，在費利帝服務的醫院附近地區展開調查，回覆問卷的 1 萬 7337 人當中，多半來自加州聖地牙哥的中產階級社區，男女各半、平均年齡 57 歲；8 成是白人或拉丁裔、1 成黑人與 1 成亞裔；75.2％大專以上學歷，職業與健康情況都在醫療保險受理的正常範圍。（註二）
參與調查的人，在家填寫上述的問卷，告知自己在 18 歲以前，是否曾經歷身體或精神虐待、性侵、失親、家人入監、無人照料、與吸毒或酗酒者同居一室等不良經歷，總計有 10 個問題，回答「是」者得一分，答「否」者不計分。（註三）
1998 年的後續研究，交叉比對了 1 萬 3494 名成年人的 ACEs 得分以及個人健康狀況，所得結果顯示：兒童期不良經驗非常普遍，64％的人至少經歷過其中一種。
1 成受訪者遭遇家庭暴力，2 成受過性侵害，近 3 成有過被肢體暴力的經驗⋯⋯；而且，兒童期經歷的負面經驗越多（ACEs 得分越高），健康狀況越糟糕，罹患身心疾病、上癮問題的比例越高。
86％有菸癮、肥胖、退縮、憂鬱、蛀牙、或自殺傾向等危害健康的問題；
- 成年後酗酒、性愛成癮、罹患憂鬱症、或有自殺傾向的機率，（比其他人）高了 4～12 倍；
- 自我形象低劣、染上性病的比例高了 2～4 倍；
- 嚴重肥胖的比例高 1.4～1.6 倍；
- 長期流浪街頭的遊民，逾半數有 4 種以上兒童期的負面經驗；
- 罹患肺栓塞、肝炎的比例高了 2.5 倍⋯⋯
受虐兒罹患癌症機率高，平均壽命少 19 年
兒童期創傷對健康的影響，最突顯的例子，莫過於美國聯邦女法官布勒克（Judge Mary Elizabeth Bullock）的故事。她曾出書公開童年的不幸遭遇，布勒克長達 10 年遭父親性侵、凌虐、奴役、甚至被迫賣淫，雖然她沒有放棄自己，靠著堅毅與努力取得高學歷與成功事業，但健康上卻災厄不斷，罹患了 4 種癌症、紅斑性狼瘡、以及多發性硬化症。
這些研究讓費利帝意識到，過去看到的肥胖、煙癮、酒癮等健康問題，一般人視為殘害身心的習慣，其實是許多 童年創傷者面對痛苦時的唯一答案，用以麻痺那些羞於啟齒的感覺與回憶，他以抽煙作比喻：
「抽煙的人，並不是想得肺癌、高血壓、心臟病，而是期望能從中立刻獲得好處，而忽略了長期的壞處⋯⋯正因為幾乎有效，所以永遠嫌不夠（It’s hard to get enough of something when it almost works）。」
費利帝（Vincent Felitti）
除了賴以逃避痛苦的不良習慣，嚴重的童年創傷，讓人長期處於沮喪、焦慮狀態，不由自主的想起可怕經歷，精神壓力讓身體分泌化學物質，造成持續性發炎反應，混亂免疫系統的同時，也導致微血管末端纖維化，對組織器官造成無法復原的傷害。
兒虐問題不解決，將造成國家經濟損失
因為，童年創傷若嚴重影響成年期健康，必然衝擊國家生產力，無論是個人健康受損、情緒障礙、社交或經濟困難、醫療成本，都是全社會須共同承擔的代價。
2012 年美國疾管局以當年資料，計算出兒童虐待與照顧不當的經濟成本，估算每一位受虐倖存孩子的終身照護成本，包括醫療、社會救濟、司法或矯正機關的支出、勞動生產力的損失，累計金額約為 21 萬美元（約新台幣 678 萬元），遠高於中風病患、第二型糖尿病的照護支出。
而那些未能存活的孩子，國家估計會損失生產力每個人 125 萬美元（約新台幣 4,066 萬）。可以說，好好保護兒童，也保護了國家的經濟命脈，即時阻止兒虐暴力，也比成年後修補與治療效果更好。
面對創傷：揭露、曝光、消毒
成年人若察覺自己身心失衡，原因可能跟兒童期陰影有關，並不需要獨自承受。成年人的復原，雖比兒童更艱難，但費利帝曾表示，只要願意面對，把痛苦說出來、填寫問卷或透過書寫，都能撫慰心靈。
台灣文心診所院長、權威精神科醫師文榮光也證實，成年人許多身心問題如毒品、藥物濫用、飲食障礙（厭食或暴食症）、病態肥胖、邊緣人格障礙（恐怖情人、分離焦慮），都與兒童期不良經驗高度相關。長期的壓力對於內分泌、免疫系統、甚至基因表現都會有影響，成年人容易生病、壽命會比較短。
如果沒有磨難，孩子如何鍛鍊挫折容忍力？
壓力不見得會造成傷害。
就像是身體負重有助於骨骼、肌肉發育，情緒壓力也能幫助兒童，發展耐性、以及處理問題的技巧與能力，只要不會造成永久傷害，壓力有其正面價值。面對壓力，每個孩子會有的反應不一樣，若兒童能處於體諒與支持的環境中，壓力不必然會導致危害身心的後果。
但是，當兒童壓力來自嚴重、頻繁、持續性的身心虐待、冷漠忽視、照顧者不正常行為或精神疾病、貧窮家庭等困境，孩子又缺乏成人的支持，不良經驗就會持續觸發孩子的壓力反應系統，對健康造成有害影響。（註五）
在各種負面經驗中，性侵害、性虐待的創傷最嚴重，一方面患者最難啟齒，二來若加害者是親屬，受害人會更加矛盾，可能誤認為自己有錯，或是害怕家人被抓去關。即使是主動接受治療，通常需要一段時間，信任醫生才願意講出來，不過一旦能講出來，患者精神上會感覺被洗滌。
古典精神分析認為，讓隱藏在潛意識裡的創傷經驗投現、洗滌，就能發揮療效。對於兒童期不良經驗，在良好醫病關係的基礎上，讓那些痛苦記憶能夠見光、重新解讀，透過討論，處理自責與內心衝突。情感壓力紓解後，就比較能夠放下、解除不必要的罪惡感。
若是有自我傷害的情況，除了心理諮商之外，通常也會輔以藥物、甚至入院治療，一旦情況穩定後，就會強化患者的自我功能，同時鼓勵患者面對、接受，才能放下煩惱與苦悶、過去的經驗。
帶著兒童期創傷成長的身心症、或心理疾病患者，治療後復原良好的案例非常多。文榮光強調，理解力好、性格成熟的人，比較能夠克服障礙；雖然也有人治療十多年，還是無法化解心結，但文榮光說，即便是人格障礙，只要能有好的治療，都能夠避免不幸，「醫病關係良好，就是治療成功的基礎。」
至於，ACEs 評估是否能在台灣推行，文榮光認為，若缺乏足夠信任，這種問卷可能會讓許多人有顧慮、害怕別人知道，寧可隱瞞。
童年經歷形塑我們的個性與價值觀，成年後可能因此樂觀、陰鬱、自信、或自卑。那段記憶如果像揮之不去的惡夢，不斷把人捲進痛苦的情緒深淵，壓力將毒害身體健康與人際關係，或因此讓不幸持續下去。
不幸中的大幸是，如今精神醫學、心理治療與輔導，能夠充分幫助人，無論是兒童或成人。面對痛苦，卸下那些侵蝕自尊與健康的重擔，只要我們願意求助。
註釋：
1. 對於「兒童期不良經驗的終身影響（The Lifelong Effects of Adverse Childhood Experiences）」議題有興趣的讀者，可參考費利帝年初的演說，影片蒐羅許多兒虐倖存者的現身說法。欲進一步涉獵相關介紹、研究探討資料者，可前往以下網站：
2. 費利帝所服務的凱撒（Kaiser Permanente, KP）醫療機構，是美國最大規模的連鎖醫院，KP 集團也提供平價醫療保險服務，保戶必須在集團連鎖醫院求診。KP 集團的 37 家分院、合約診所，服務全美超過 960 萬名病患。
費利帝所服務的聖地牙哥分院，每年有數萬人接受常規醫療評估，他便以 KP 保戶為基礎，於 1995 年到 1997 年間，分兩次發出 26,000 份問卷，最終有 17,337 人回覆，並接受長期追蹤。
3. 兒童期不良經驗不止這 10 種，但在加州中產階級社區，這 10 種不良經驗最為普及。
4. 除了成年人的評估，獨立研究機構「兒童趨勢（Child Trend）」引用兒童健康調查（NSCH）資料庫，分析由父母親所填寫的兒童健康資料，2014 年發布全美兒童的 ACEs 評估，顯示 46％的孩子至少有 1 種不良經歷。
ACEs 研究成果，讓兒童創傷的影響獲得更多重視，美國許多州的醫院、學校、社服機構，都開始調整實務工作，以因應受創成人與兒童的需要。
5. 資料來源：美國兒科學會（American Academy of Pediatrics），The lifelong Effects of Early Childhood Experiences and Lifelong Consequences of Trauma
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